以上海为例，国际上通常将65岁以上人口占总人口的比重达到7%作为国家和地区进入老龄化的标准。而上海1979年就达到了这一标准。2020年，《上海市老年人口和老龄事业监测统计调查制度》显示，上海市65岁及以上户籍老年人口达382.44万人，占总人口的25.9%。

 

  上海浦东新区的李传福从1999年开始从事养老服务行业，2012年创办了上海瑞福养老服务中心，如今中心为上海16个街道提供养老服务，可以说深度参与、见证了上海社区养老体系的建设。

 

  1999年李传福进入这个行业时，负责的工作是筹建上海浦东新区第一家养老福利院。“当时的养老院主要是托底性质，针对生活比较困难和不能自理的老人，由民政局管理。”

 

  中国人民大学社会工作与社会政策系主任谢立黎告诉记者，2000年成为我国养老服务及政策发展的重要节点——当年8月中共中央、国务院发出《关于加强老龄工作的决定》，首次从中央层面提出了发展社会养老。此后我国对于养老服务体系的顶层设计经过了一些变化调整。

 

  我们现在所熟悉的居家养老、社区服务、机构养老三种老年人社会福利服务基础形式，于2006年在中国老龄事业发展“十一五”规划中被提出，当时对于三者的定位是居家养老为基础、社区服务为依托、机构养老为补充。

 

  而在2011年国务院办公厅印发的《社会养老服务体系建设规划（2011—2015年）》中，机构养老的定位成为“支撑”。此后的五年中，关于支持养老机构发展的文件频频出台。

 

  李传福感到，机构养老，也就是通常所说的养老院，是以设施建设为重点，需要政府投入的资金大，“但建设速度赶不上老人的新增速度”，能够辐射到的始终是小部分人群。养老福利院与高端养老社区服务的是老年群体的两头，而他想做的是为中间的大部分普通老年人提供养老服务。

 

  带着这样的初心，2012年李传福创办了瑞福养老服务中心（以下简称“瑞福中心”），当年以政府购买服务的方式，接手了三家街道养老院的运营。

 

 

  李传福进入社区之后发现，有些老年人只是有一点身体不便，家属便会选择养老院。养老院出于用地及规模考虑，往往远离老人生活的地方，从老年人的现实需求和意愿而言，绝大多数老年人倾向居家或在社区养老。因此很多老人只能“窝”在家里，生活质量不高。

 

  “为加快构建老年友好型社会，我们已经不可能将未来占比约三分之一的老龄群体置于社会之外，单独考虑其生活与生存问题。社区养老作为居家养老的重要支撑，是未来绝大多数人的基本养老保障手段之一。”盘古智库老龄社会研究中心副主任李佳分析。

 

  2013年，上海市闵行区颛桥镇政府探索将养老“嵌入”社区，利用社区中闲置的空间，建设了一个规划面积623平方米、仅有30张床位的“迷你”养老院。为周边失能失智的老人提供全天候的护理照料服务。

 

  有的老人需要的服务更少一些。同样在2013年，瑞福中心在浦东新区南码头路街道办事处的委托下运营了第一家日间照护中心。

 

  日间照护中心所需场地不大，但属于新鲜事物，究竟应该怎么做，各地的探索不尽相同。不少日间照料中心主要为老人提供的是娱乐和助餐服务，比如设有读书看报室、电影室、棋牌室等。

 

  最终李传福确定了更为“刚需”的服务对象——“半自理”老人，“担架抬过来的，或者健朗走过来的，都不是我的服务对象，别人搀扶着或者拄着拐杖来的才是”。

 

  服务内容以生活照护为主，老人可以在这里就餐，可以为老人提供口腔护理、剪指甲、理发等个人卫生服务，中心配置了锻炼器械，为有中风后遗症等状况的老人提供康复训练。瑞福中心将医疗服务引进来，社区卫生中心每两周来进行一次医疗讲座，并可以为有慢性病的老人开处方，工作人员代为领取配药，对老人来说解决了很大的问题。

 

  白天在日间照护中心的老人，晚上还可以回家享受家庭生活。尽管是重要的养老形式，但是在一段时间内，对日间照护整体而言发展并不顺利。

 

  一位同样较早开始从事养老服务的社会工作者告诉记者，2011年她开启了一家日间照护中心后，发现现实与她的设想不同，“来的人特别少，两年都没几个人，最终没做下去”。

 

  她分析，当时的日间照护服务需要老人自己付费，对于这样一个长期的过程，老人的付费意愿和付费能力都比较低。

 

  这并非她独自面临的问题。北京大学人口所教授乔晓春2019年4月发布的一项调研结果显示，北京市实现盈余的养老机构只占4％，基本持平的占32.8％，稍有亏损的占32.6％，严重亏损的占30.7％。业内人士指出，即使是非营利机构，因长期难以收支平衡，迟迟无法在体系化标准化建设、人力资源储备与服务能力提升等方面进行提升。

 

  原全国老龄办党组成员、中国老龄协会副会长朱耀垠认为，与机构养老相比，当时居家和社区养老的公共财政投入相对不足，发展也比较滞后，存在投入结构和需求结构明显不匹配的情况。

 

  这个问题在2015年之后一定程度上得到了缓解。

 

  “2015年10月，十八届五中全会通过的《中共中央关于制定国民经济和社会发展第十三个五年规划的建议》将此前的‘机构为支撑’调整为‘机构为补充’。从‘补充’到‘支撑’再到‘补充’，两个字的调整代表着对养老服务体系的认识越来越完善，层次划分越来越清晰。”谢立黎说。

 

 

  日间照护中心稳定下来后，工作人员感到每个老人都会有一些个性化的需求。“选择了日间照护服务的老人不一定每天都想来，我们开始尝试提供上门服务。”李传福介绍。

 

  类似服务的正式试点开始于2017年。

 

  2016年，对于养老服务意义重大的长期护理保险（以下简称“长护险”）试点工作，在上海、广州等15个城市相继开展。2017年1月，上海在徐汇、普陀、金山三区先行试点。

 

  长护险简单来说，就是以社会互助共济方式筹集资金，对于评估确定达到相应护理需求等级的长期失能人员，提供生活照料和医疗护理的服务和资金保障。解决的是需要照护的老人费用支付的问题。以上海的居家养老服务为例，通过申请的老人将由长护险支付90%服务费用，个人自负10%。这一政策被认为解决了养老服务经费的保障问题，激发了市场活力。

 

  效果是显而易见的。瑞福中心普陀区的一家日间照护中心增加上门服务后，员工从6名增加到了46名，服务对象也从30位需要日间照护的老人，增加到350位需要上门服务的老人。

 

  服务综合性的增强让李传福感到高兴，在他的经验中，复合功能更适应老人多层次多样化的需求。

 

  李传福曾数次前往日本、荷兰等养老服务更完善的国家研修。在日本的养老体系建设中，最具特色的正是小规模多功能社区照料机构。

 

  日本社会学学者上野千鹤子在著作《一个人最后的旅程》中，以“小平照护城”为例，描述了多功能社区照料机构如何运行。这是一个集居家疗养援助诊所、上门护士站、居家照护援助机构、日间服务中心、老年人专用租赁制集体住宅于一体的综合机构。照护城的2楼有一个大食堂，食堂旁边是21间单人房，相当于是养老院，住着单身老人、残疾人和癌症晚期患者。如果其他老人需要上门看护的话，24小时随时都可以请上门护士站的人过来。中间的广场向周围居民开放。

 

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  瑞福中心在南码头路街道办事处的委托下向着一体化服务迈进：运营两家养老院、一个供老人短期入住的照护之家、三个日间照护中心，还有上门服务的队伍，以及辅具租赁、养老顾问等业务，统一资金统一管理，工作人员可以循环流动。

 

  但是这种模式并没有在其他街镇推广开来。

 

  应该说，长护险试点打开了养老服务产业的支付瓶颈。截至2022年3月，长护险国家试点城市已有49个，参保1.4亿人，累计享受待遇达160万人，但目前仍处在试点阶段。

 

  从各国经验来看，长护险的制度形成都经历了比较漫长的探索。中国宏观经济研究院社会战略规划研究室副主任关博认为，这一制度设计复杂，长期可持续挑战严峻。我国前期各试点城市的制度方案普遍不一致，在筹资来源、筹资规模、支付范围等方面的适宜政策选择还需更多探索。

 

  长远来看，目前养老专业服务供给仍远不能满足日益庞大的老龄人口需求。据第七次全国人口普查数据，截至2020年末，中国60岁及以上人口为2.64亿人。而据民政部的数据，截至2020年底，全国养老机构从业人员61.5万人，其中养老护理员约32.2万人。不包括从事居家养老服务的人员，全社会至少需要200万名护理员。

 

  与之相对的，长护险提供了支付保障后，一大批市场化机构涌入，出现“跑马圈地”现象，但由于从业时间短，专业性不足，很多只能提供家政服务。

 

  李传福感到，养老服务质量很大程度上取决于街镇办事处。“上海的三级划分是市级出台规划，区级领导实施，街镇是建设主体。”他介绍，现在做养老服务的既有社会组织，也有企业，质量参差不齐，因此街镇能否发挥主体责任非常关键。

 

  对此北京大学社会学系教授陆杰华认为，目前基层社区存在权责失衡，整合力与自组织性发挥不畅的问题。“社区居委会不仅资源上依赖街道，工作内容也受限于街道的安排。在这种情况下，如果街道给予的资金不足或是对于养老服务的重视不够，即便社区想要开展养老服务都难有充足资源的支持。更为现实的情况是，社区两委都将工作重心投入到街道的‘重点工作’中，而无暇承担多元养老服务主体间的联结作用。”他说，有部分社区通过购买服务的方式将养老服务工作外包给其他的专业机构来承担。但这种购买服务更多只是为了减轻社区的工作负担，实际并没有进行有效的组织和监督，导致许多养老服务流于形式、难获实效。